中信建投期货有限公司
普通投资者风险承受能力问卷（适用于自然人投资者）
投资者名称： 身份证明文件号码：
本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合您的风险承受能力。风险承受能力评估是本公司向投资者履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或者金融服务与您的风险承受能力等级相匹配。
本公司特别提醒您：本公司向投资者履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或者金融服务的固有风险。同时，与金融产品或者金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。
本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。
本公司在此承诺：对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。
1.您目前的主要收入来源是：
A．工资、劳务报酬 B．生产经营所得 C．利息、股息、转让证券等金融性资产收入
D．出租、出售房地产等非金融性资产收入 E．生活主要依靠积蓄或社会保障
2.您最近三年个人年均收入为：
A.不超过5万元人民币 B.5万-20万元（不含）人民币 C. 20万-70万元（不含）人民币 D. 70万元人民币以上
3.最近您家庭预计进行金融投资的资金占家族现有总资产（不含自住、自用房产及汽车等固定资产）的比例是：
A．70%以上 B．50%-70% C．30%-50% D．10%-30% E．10%以下
4.您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是：
A．没有 B．有，住房抵押贷款等长期定额债务 C．有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务
D．有，亲朋之间借款
5.您投资的金融资产数额为：
A．不超过5万人民币 B．5万-50万（不含）人民币 C．50万-300万元（不含）人民币 D．300万元人民币以上
6.以下描述中何种符合您的实际情况：
A．已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士及以上学位
B．取得证券从业资格、期货从业资格、基金从业资格、注册会计师证书(CPA)或注册金融分析师证书(CFA)中的一项及以上
C．现在或此前曾从事金融、经济或财会等与金融产品投资相关的工作超过两年（如金融交易员、基金经理、投资顾问等工作经历）
D．我不符合以上任何一项描述
7.有一位投资者一个月内做了15笔交易（同一品种买卖各一次算一笔），我认为这样的交易频率：
A．太高了 B．偏高 C．正常 D．偏低
8. 您的投资知识可描述为：
A．有限：基本没有金融产品投资知识 B．一般：对金融产品及相关风险具有基本的知识和理解
C．丰富：对金融产品及相关风险具有丰富的知识和理解
D．非常丰富：具有专业的金融产品及相关风险知识，且理解深入
9.您的投资经验可以被概括为：
A．除银行活期和定期存款外，我基本没有其他投资经验
B．除银行活期和定期存款外，我购买过基金、保险等理财产品，但还需要进一步的指导
C．我是一位有经验的投资者，参与过股票、基金等产品的交易，并倾向于自己做出投资决策
D．我是一位非常有经验的投资者，参与过权证、期货或创业板等产品的交易
10.假设有两种不同的投资：投资A预期获得5%的收益，有可能承担非常小的损失；投资B预期获得20%的收益，但有可能面临25%甚至更高的亏损。您将您的投资资产分配为：
A．全部投资于A B．大部分投资于A C．两种投资各一半 D．大部分投资于B E．全部投资于B
11.您认为自己能承受的最大投资损失是多少？
A．较低的投资损失（10%以内） B．一定的投资损失（10%-30%） C．较大的投资损失（30-50%）
D．损失可能超过本金（超过50%）
12.您打算将自己的投资回报主要用于：
A．改善生活 B.个体生产经营或证券、期货投资以外的投资行为 C.履行抚养、抚养或赡养义务 D.偿付债务
13.今后五年时间内，您的父母、配偶以及未成年子女等需负法定抚养和赡养义务的人数为：
A．1-2人 B．3-4人 C．5人以上
14.您符合下面哪种情形：（本题目不计算分值）
- 不具有完全民事行为能力 B.没有风险容忍度 C.不愿承受任何投资损失 D.以上都不符合。
- 您是否身患可能会影响民事行为能力的生理或精神类疾病：（本题目不计算分值）
A.是 B.否
| 答 题 卡 |
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| 问卷评分结果 |
问卷总分： 分 风险承受能力类别：□C5激进型 □C4积极型□C3稳健型 □C2谨慎型 □C1保守型 □ C1保守型（最低类别） |
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| 投资者 确认事项 |
本人已经了解并愿意遵守国家有关金融市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则。本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时通过书面或者贵公司认可的其他方式通知贵公司。 投资者（签字）： 日期： 年 月 日 |
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| 受理部门 填写 |
受理部门： 投资者业务代码： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 |
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